6. Rezidiv

Das Wort Rezidiv kommt aus dem lateinischen und bedeutet Rückfall im Sinne einer Krankheit = Wiedererkrankung.

Ein Rezidiv sollte zunächst histologisch oder zytologisch, d.h. durch die mikroskopische Untersuchung einer Gewebeprobe, nachgewiesen werden. Dazu wird ein verdächtiger Lymphknoten mit einer dünnen Nadel punktiert oder ganz entfernt. Die Feinnadelpunktion ist weniger belastend, liefert jedoch nicht immer ein eindeutiges Resultat. Die Entfernung eines Lymphknotens bietet eine größere diagnostische Sicherheit und ist erforderlich, wenn eine Punktion kein Ergebnis bringt. Nur in begründeten Ausnahmefällen darf auf den Nachweis verzichtet werden.

Wenn tatsächlich ein Rezidiv vorliegt, muß wie bei der Ersterkrankung das genaue Stadium festgelegt werden. Die Diagnostik ist eher etwas gründlicher, d.h.

je nach Befund können noch weitere Untersuchungen hinzu kommen, z.B. PET (Positronen-Emissions-Tomographie), Galliumszintigraphie (zur Darstellung lymphatischen Gewebes)

Prognose

Die Bedeutung eines Rezidivs ist sehr unterschiedlich. Ausschlaggebend für Prognose und Therapie sind hauptsächlich 3 Faktoren:

  1. Art der Primärtherapie,
  2. Zeitpunkt des Wiederauftretens und
  3. Ausbreitungsgrad des Rezidivs

Entsprechend gibt es günstige und ungünstige Prognosemerkmale, hier zunächst eine Übersicht:

günstig
ungünstig
Rezidiv nach alleiniger Strahlentherapie Rezidiv nach kombinierter Strahlen- und Chemotherapie
Rezidiv in einer nicht oder nicht ausreichend bestrahlten Region
Rezidiv im Strahlenfeld
Rezidiv tritt mehr als 12 Monate nach Erreichen der ersten Remission auf
Rezidiv früher als 12 Monate nach Erreichen der ersten Remission
Rezidiv ist auf einen Lymphknoten beschränkt (Stadium I)
Rezidivstadium III oder IV , d.h. mehrere Lymphknoten, evtl. Organbefall
guter Allgemeinzustand, keine B-Symptome (Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust)
schlechter Allgemeinzustand, B-Symptomatik
Alter unter 45 Jahre
Alter über 45 Jahre

1. Art der Primärtherapie

Am besten ist die Prognose für die Patienten, die vorher nur eine Strahlenbehandlung bekommen haben. Sie können meistens durch eine Standardchemotherapie (4 Doppelzyklen COPP/ABVD) in eine langanhaltende komplette Remission gebracht werden.

Prognostisch günstig ist auch ein Rezidiv in einer nicht oder unzureichend bestrahlten Region. Wenn das Rezidiv auf einen oder wenige dicht beieinander liegende Lymphknoten beschränkt ist, kann durch Nachbestrahlung immer noch eine Heilung erzielt werden.

Bei Patienten die bereits zum Zeitpunkt ihrer Ersterkrankung mit Chemotherapie und Strahlentherapie behandelt wurden, muss davon ausgegangen werden, dass das Rezidiv auf diese Primärtherapie nicht so gut anspricht. Bei diesen Patienten kommen die sogenannten Salvagetherapien zum Einsatz, z.B. Knochenmarktransplantation mit vorheriger Dexa-BEAM-Therapie. (Spezielle Medikamenten-Kombination als Rezidivtherapie)

2. Zeitpunkt des Wiederauftretens

Aus kontrollierten Beobachtungsstudien einiger hundert Patienten weiß man, dass der Zeitpunkt des Wiederauftretens der Erkrankung eine wichtige Rolle sowohl für die Therapie als auch für die Prognose spielt.

Frührezidiv:
Tritt das Rezidiv innerhalb der ersten 12 Monate nach der Primärtherapie auf, ist die Prognose ungünstiger, so dass die Behandlung sehr intensiv sein muss.

Spätrezidiv:
Von einem Spätrezidiv spricht man, wenn es 12 Monate oder später zu einer Wiedererkrankung kommt. Hier ist die Prognose günstiger und es kann mit einer etwas intensiveren Chemotherapie wie z.B. IMEP eine dauernde Remission erreicht werden.

Mehrfachrezidiv:
Auch Zweit- und Mehrfachrezidive haben eine sehr schlechte Prognose. Eine Remission kann, wenn überhaupt, nur durch eine sehr intensive Behandlung erreicht werden.

Am ungünstigsten ist die Prognose für Patienten, die nie eine komplette Remission erreicht haben. Hier kann auch bei erheblicher Intensivierung der Behandlung nur in Ausnahmefällen eine Heilung erreicht werden.

3. Ausbreitungsgrad des Rezidivs

Der Ausbreitungsgrad zum Zeitpunkt des Rezidivs ist von großer Bedeutung. Ist es bereits zu einer großen Tumorausbreitung gekommen oder sind B-Symptome aufgetreten, so ist eine erfolgreiche Behandlung deutlich erschwert. Deshalb ist eine regelmäßige Nachsorge wichtig.

Therapie

Wenn beim einem Früh- oder Zweitrezidiv eine Strahlentherapie nicht sinnvoll ist, muss herausgefunden werden, ob für die Rezidivtherapie eine Heilungschance besteht. Dies ist der Fall, wenn nach einem Zyklus einer intensiven Chemotherapie mindestens eine Teilremission erreicht wird.

Wenn keine Heilung zu erwarten ist, wird eine palliative (lindernde) Therapie durchgeführt. Das Ziel ist, mit einer möglichst milden Therapie, die über einen längeren Zeitraum durchgeführt werden kann, die Krankheit in Grenzen zu halten. Die Lebensqualität hat dabei Vorrang vor der Lebensdauer. Dafür kommen Therapieschemata wie CEVD oder Vinblastin + Leukeran in Frage.

Aggressiv verlaufende Mehrfachrezidive können bei gutem Allgemeinzustand auch wie Non-Hodgkin-Lymphome behandelt werden.

Patienten, die keine Strahlentherapie bekommen können, aber eine Heilungschance haben, können nach der Rezidivstudie HD-R1 behandelt werden. Sie umfasst eine intensive Chemotherapie nach dem DEXA-Beam-Protokoll (2-4 Zyklen) und evtl. eine anschließende Hochdosis-Chemotherapie mit autologer Stammzelltransplantation, oft auch als Knochenmarktransplantation oder kurz KMT bezeichnet.

Knochenmarktransplantation

Die Hochdosistherapie mit Knochenmark- oder Stammzelltransplantation kommt in Frage, wenn die erste Behandlung nicht zu einer kompletten Krankheitsrückbildung (Vollremission) geführt hat oder wenn innerhalb eines Jahres nach der ersten Behandlung ein Rückfall eintritt, der nicht mit Strahlentherapie zu behandeln ist.

Sie wird meistens als autologe Blutstammzelltransplantation durchgeführt, d.h. vom Patienten werden vor der Behandlung sog. Stammzellen aus dem peripheren Blut ausgewaschen. Sie heißen auch Mutterzellen oder Vorläuferzellen. Sie sind normalerweise nur im Knochenmark zu finden und fähig, sich zu reifen Blutzellen aller Art, also roten oder weißen Blutkörperchen oder Blutplättchen, zu entwickeln.

Um Stammzellen zu gewinnen, erhält der Patient zunächst eine Chemotherapie, die die Bildung von Blutzellen im Knochenmark sehr stark unterdrückt. Unter dem Einfluss von G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulation Factor = Granulozyten-Kolonie stimulierender Faktor), einem gentechnisch (mit genmanipulierten Bakterien) hergestellten Medikament (Neupogen), stößt das Knochenmark Stammzellen in das periphere Blut aus (Mobilisation) und zwar umso mehr, je weniger Blutzellen gebildet werden können.

Einige Kliniken versuchen auch, ohne vorhergehende Chemotherapie Stammzellen zu gewinnen. Doch dabei sind die Erfolge oft nicht so gut.

Das Verfahren, mit dem die Zellen gewonnen werden, heißt Apherese. Das Blut wird dabei durch eine Maschine gepumpt, in der sich eine Zentrifuge befindet. Die Stammzellen setzen sich dabei in einer Schicht ab, die abgesaugt wird. Das restliche Blut wird wieder aufgemischt und dem Patienten zurückgegeben. Bei sehr guten Venen kann die Apherese über die Armvenen erfolgen. In der Regel wird aber ein sog. Shaldon- oder Dialyse-Katheter verwendet. Das ist ein etwas dickerer Katheter mit zwei Lumina (Kanälen), der in einer Hals- oder Schlüsselbeinvene liegt.
Die Prozedur selbst ist schmerzlos und wenig belastend. Sie dauert ca. 4 Stunden und wird jeden Tag wiederholt, bis genügend Zellen gesammelt sind, jedoch höchstens 4 mal.

Falls der Versuch, Stammzellen zu gewinnen misslingt, kann auch Knochenmark entnommen werden. Dazu wird unter Vollnarkose der Beckenkamm mehrmals punktiert und eine ausreichende Menge Knochenmark abgesaugt.

Stammzellen oder Knochenmark werden konserviert und in flüssigem Stickstoff eingefroren aufbewahrt, wo sie bis zu 10 Jahre haltbar sind. Wenn sie von Tumorzellen befallen waren, werden sie zuvor einer entsprechenden Behandlung unterzogen (Purging).

Das Prinzip der Methode beruht darauf, dass der Patient mit Chemotherapie und/oder Ganzkörperbestrahlung mit solcher Intensität behandelt wird, dass alle Krebszellen abgetötet werden. Dabei wird aber auch das Knochenmark und damit ein wichtiger Teil des Immunsystems zerstört. Die Stammzellen werden aufgetaut und über eine Infusion ins Blut gegeben. Sie finden von selbst ihren Weg in die Knochen, wo sie sich ansiedeln und die Blutbildung wieder in Gang bringen.

Bei der selten durchgeführten Fremdspende (allogene Transplantation) überträgt man nach maximaler zytostatischer bzw. strahlentherapeutischer Behandlung Knochenmark von einem geeigneten Spender, dessen Gewebsmerkmale mit denen des Patienten übereinstimmen.

Die Übertragung oder "Transplantation" von Knochenmark erlaubt somit eine sehr intensive Behandlung mit besseren Aussichten auf eine Zerstörung aller Tumorzellen.

Das Verfahren ist allerdings nicht ohne Risiken. Während der Hochdosis-Therapie ist der Patient in extremer Weise durch Infektionen gefährdet. Deshalb verbringt er die Zeit in einem Einzelzimmer, das er nicht verlassen darf und das nur mit Schutzkleidung und Mundschutz betreten werden darf. Das Essen wird keimarm zubereitet. Evtl. wird auch die Kleidung und Wäsche, die der Patient während dieser Zeit benötigt, vorher sterilisiert. Da die Blutbildung stark beeinträchtigt ist, ist er auf Blutersatzstoffe wie Thrombozyten- und Erythrozytenkonzentrat angewiesen. Um eine Infektion zu vermeiden, werden zusätzlich Antibiotika gegeben. Dieser Zeitraum umfasst 10-30 Tage.

Auch nach der intensiven Chemo- oder Strahlentherapie und der Transplantation ist der Patient für einige Zeit noch sehr infektionsgefährdet. Außerdem ist auch nach dieser Therapie die Gefahr eines Rückfalls nicht ganz ausgeschlossen. Aufgrund der großen Belastung durch die Behandlung sollten die Patienten in verhältnismäßig gutem Allgemeinzustand und nach Möglichkeit nicht älter als 55 Jahre sein.

Die Überlebenschance bei einer solchen Therapie wird mit 90-95 % angegeben


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